东政发〔2008〕50号

各镇人民政府，各街道办事处，区人民政府各部门，各直属单位，东胜经济开发区管委会，鄂尔多斯装备制造基地管委会：

    经区人民政府2008年第2次常务会议研究，现将《东胜区

大额医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

                      二○○八年六月十日

东胜区大额医疗保险暂行办法

第一条  为了解决基本医疗保险封顶线以上职工就医发生的医疗费用和特殊慢性病大额门诊费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区本级职工大额医疗保险暂行办法》（内政办发〔2001〕3号）、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就医管理暂行办法》（内医中字〔2003〕47号）及《鄂尔多斯市直大额医疗保险试行办法》（鄂政发〔2002〕36号）精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条  东胜区大额医疗保险在东胜区人事劳动行政部门统一领导下，由东胜区社会医疗保险管理办公室（以下简称医保办）组织实施。

第三条  凡参加东胜区基本医疗保险的单位及其职工均需同时参加大额医疗保险。

第四条  大额医疗保险费按以收定支、收支平衡的原则筹集，筹资标准要根据实际运作情况适当调整。凡在东胜区参加基本医疗保险的城镇所有企业和未纳入国家公务员医疗补助范围及未参照执行国家公务员医疗补助的事业单位及其职工（含退休人员）， 2008年每人的缴费标准暂定为100元，费用由用人单位和参保人员共同负担，各缴纳50元。列入国家公务员医疗补助范围及参照执行范围内的单位及其职工（含退休人员）的大额医疗保险费从公务员医疗保险补助基金中列支。

第五条 大额医疗保险费按年度预缴，每年1月底前一次性交清。需个人缴纳大额医疗保险费的参保职工个人缴纳的大额医疗保险费由用人单位从工资中代为扣缴；新参保人员的大额医疗保险费在参保时一次性全额缴纳。

大额医疗保险费不建立个人帐户，用人单位和参保人员个人缴纳的大额医疗保险费全部用于建立统筹基金。大额医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。

第六条  参保人员足额缴纳大额医疗保险费的，当年累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定，由大额医疗保险基金支付85%；异地治疗的由大额医疗保险基金支付80%。

第七条 基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金一个年度内最高支付限额为20万元，其中，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元，大额医疗保险基金最高支付限额为15万元。

第八条 基本医疗保险超封顶线以上费用先由个人垫付，治疗终结后凭病历资料或复印件、复式处方、诊断证明书、医疗费用结算单及费用明细等到东胜区医保办审核报销。

第九条 参保人员的特殊慢性病病种暂定为：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病、心肌病（原发性），消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎，慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭，再生性障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜，甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，糖尿病，系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重），脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力，慢性宫颈炎、慢性盆腔炎、慢性乳腺炎，结核、慢性骨髓炎。参保人员因上述特殊慢性病在一个年度内发生的累计超过一定数额的符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定的门诊费用（须有我区定点医院的正规电脑发票），大额医疗保险按下列规定支付：

（一）     在职职工在一个年度内门诊医疗费用累计超过2000元的部分（2000元及2000元以内部分由个人负担），大额医疗保险基金支付50%，个人负担50%。

（二）     退休人员在一个年度内门诊医疗费用累计超过1500元的部分（1500元及1500元以内部分由个人负担），大额医疗保险基金支付70%，个人负担30%。

（三）     大额医疗保险基金在一个年度内累计支付参保人员的门诊费用的最高数额为5000元。

第十条 参保人员的门诊大额医疗费用，先由个人支付，每年11月30日前由用人单位审核，将符合本暂行办法的参保职工的特殊慢性病门诊医疗费汇总后，统一到医保办审核报销。

用人单位报销门诊大额医疗费用，应填写门诊大额医疗费用申报审批表，附单位证明材料、参保人员诊断证明书、复式处方及医疗费收据等有关资料。

第十一条 大额医疗保险基金和基本医疗保险基金要分别运行，分开核算，专款专用，不得相互挤占、挪用。

第十二条  本办法由东胜区人事劳动和社会保障局负责解释。

第十三条  本办法自2008年1月1日起施行。